「やばい、今のヒヤッとした…」
看護師をやっていると
“ミスにはならなかったけど、一歩間違えれば事故だった”
そんな瞬間ってありますよね。
私自身もこれまで何度も何度もありました。。。
患者さんへ薬を配る直前に違和感を覚えたり。
点滴速度を見直した瞬間に設定ミスへ気づいたり。
夜勤明けの眠い時間帯
「今、自分かなり危なかったな…」
とゾッとしたこともあります。
でも実は
ヒヤッとした“その後”が一番大事なんですよね。
気が抜けたり
「まあ大丈夫だったし」
で流してしまったり。
ここで何も変えないと
次は本当に事故になる可能性があります。
今回は
・実際にあったヒヤリ
・夜勤帯に多いヒヤリ
・ヒヤリ後にやるべきこと
・再発防止の考え方
について、現場目線でまとめていきます。
ヒヤリハットは、どの看護師にも起こりうる
看護師って
「ミスしちゃいけない仕事」
というプレッシャーがかなり強いですよね。
もちろん安全第一。
でも現実の現場って
・人手不足
・多重業務
・ナースコール連打
・急変
・不穏対応
・夜勤による眠気
こういう状況が普通にあります。
特に夜勤帯。
朝4時〜5時くらいって
判断力も集中力もかなり落ちるんですよね。
休憩明けで頭がぼーっとしてる。
でも業務は止まりません。
そんな環境だからこそ
“ヒヤリ”
は誰にでも起こりうると思っています。
実際現場で多いヒヤリって、
・患者取り違え
・薬剤確認漏れ
・点滴速度ミス
・配薬ミス
・転倒関連
・インスリン単位確認ミス
・経管栄養接続ミス
このあたりが本当に多い印象です。
ちなみに私は上記すべてやったことがあります！！笑
笑い事じゃないんですけど、、
どれも
「ほんの少しの確認不足」
で起きる。
だから怖いんですよね。。
実際にヒヤッとした夜勤中の出来事
以前、夜勤中に点滴確認をしていた時のことです。
いつも通り流量を見て
次の患者さんのところへ行こうとした瞬間
「ん？」
と違和感がありました。
なんとなく
いつもより滴下が速い気がしたんです。
もう一度ポンプを見ると
設定していた流量が本来より速くなっていました。
すぐ修正して
患者さんへの影響はありませんでした。
でも「もしそのまま気づかなかったら」
と思うと正直ゾッとしました。
原因は単純でした。
忙しさの中で確認が“作業”になっていたこと。
流れで見てしまっていたんですよね。
この時に強く思ったのが
👉 ヒヤッとした瞬間より、そのあとどう動くかが大事ということでした。
ヒヤリハット後にまずやるべきこと
① まずは患者さんの安全確認
一番優先なのは
患者さんへの影響確認です。
・バイタル変化
・症状変化
・投薬や処置の影響
ここをまず確認する。
特に怖いのが
「たぶん大丈夫」
で終わらせること。
ヒヤリ直後って
自分自身も焦っています。
だからこそ
落ち着いて状況確認することが大切だと思っています。
② 小さくてもすぐ報告する
ヒヤリって
「怒られたくない」
で隠したくなる瞬間もあります。
でも早く共有した方が絶対に安全です。
・先輩
・リーダー
・医師
必要な人へ早めに共有する。
結果的に
“早い報告が事故を防ぐ”
ことってかなり多いです。
③ 原因を言語化する
ヒヤリって
「危なかった〜」
だけで終わると
同じことを繰り返しやすいんですよね。
だから
・なぜ起きた？
・どこで確認が抜けた？
・何に焦っていた？
ここを言語化する。
絶対に感覚で終わらせない。
これがかなり大事だと思っています。
ヒヤリを減らすために意識していること
① 「今、自分焦ってるな」に気づく
忙しい時ほど
人って確認を飛ばしやすいです。
特に
・コールが重なる
・急かされる
・時間が押してる
こういう時。
だから私は
「今ちょっと焦ってるな」
と気づくようにしています。
それだけでも
少しブレーキになる感覚があります。
② ダブルチェックを“作業”にしない
看護師って
確認動作がルーティン化しやすいんですよね。
でも
“見たつもり”
が一番危ない。
だから
・声に出す
・指差しする
・患者名をちゃんと読む
こういう基本を
忙しい時ほど意識するようにしています。
③ 中断されたら最初から確認する
途中でコールが鳴る。
誰かに話しかけられる。
これ、かなり危険です。
「さっき確認したから大丈夫」
って思いやすい。
でも実際
中断後のミスって本当に多いんですよね。
だから私は
“途中で止まったら最初から確認”
をかなり意識しています。
④ 自分のミスパターンを知る
人によって
危ないタイミングって違うと思います。
例えば
・夜勤明け前
・休憩明け
・忙しい時間帯
・疲れている時
私は特に
朝方がかなり危ないです。
だからこそ
「今の時間帯、自分危ないな」
と自覚して動くようにしています。
正直、ヒヤリはゼロにならない
どれだけ気をつけていても
ヒヤリって起きます。
ベテランでもあります。
新人でもあります。
むしろ
“ヒヤリを経験したことがない”
方が怖い部分もあると私は思っています。
でも
同じことを繰り返さないことはできる。
ヒヤリを
「怖かった」
で終わらせるか。
「次に活かすか」
でかなり変わる。
私自身も
今まで何度もヒヤッとしてきました。
そのたびに
「次はどう防ぐか」
を考えながら少しずつ働き方を変えてきました。
だからもし今
「自分、向いてないかも」
と落ち込んでいる人がいたら
“ヒヤリを経験しながら成長している看護師は本当に多い”
ということを伝えたいです。
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